Home

Interliva Basvuru Formu

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU ÇERÇEVESİNDE VERİ SAHİPLERİNİN HAKLARINI KULLANMALARI İÇİN BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında veri sahibi olarak talebinizin veri sorumlusu tarafından yerine getirilebilmesi için aşağıda yer alan başvuru formunu net ve tam doldurarak ve ıslak imzalı halini “Kartaltepe Mah. İncirli Caddesi Limon Çiçeği Sokak No. 1 Bakırköy-İstanbul” adresine elden bizzat iletebilir, noter kanalıyla veya iadeli taahhütlü posta ile gönderebilirsiniz.

Başvurunuz en geç 30 gün içerisinde yanıtlanacaktır. Sunduğunuz bilgi ve belgelerde sorun veya eksiklik olması halinde sizinle iletişime geçilerek bilgi ve belgelerin
tamamlanarak tarafımıza iletilmesi talep edilecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır.

Hataların önlenmesi ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması için, kimlik ve yetki tespiti için INTERLIVA’nın ek evrak ve bilgi (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi veya Pasaport sureti vb.) talep etme hakkı bulunmaktadır.

Bu formda belirttiğiniz bilgi ve belgeler tarafımızla ilişkinizi doğru bir şekilde tespit etmek ve size kanuni süre içerisinde eksiksiz yanıt verebilmek için talep edilmektedir.

    KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN KİMLİK BİLGİLERİ

    Adınız Soyadınız

    T.C Kimlik No:

    Cep Telefonu:

    Adres:

    E-posta:

    Tarafımız ile Olan İlişkiniz:

    Hasta, Hasta Adayı, Danışan için:

    En son alınan hizmet, etkinlik içeriği:

    Tarihi:

    Çalışan/Eski Çalışan/Aday için

    Çalışma dönemi (yıl):

    Adaylar için başvuru yılı:

    İş Ortaklarımız için

    Firma adı:

    İşbirliği konusu:

    BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ (6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md.11)

    Aşağıda 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11.maddesi uyarınca Veri Sorumlusu olan INTERLIVA ‘dan veri
    sahibi olarak talep edebileceğiniz haklar belirtilmiştir. Seçtiğiniz haklara göre veri sorumlusu talebinizi değerlendirerek yasal
    süre içerisinde yazılı olarak sizlere iletecektir.

    Talep No

    Talep Konusu (İlgili Bölümü İşaretleyiniz)

    1 KVKK Md.11/1-a

    2 KVKK Md.11/1-b

    3 KVKK Md.11/1-c

    4 KVKK Md.11/1-ç

    5 KVKK Md.11/1-d

    6 KVKK Md.11/1-e

    TALEBİNİZ (Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz.)

    7 KVKK Md.11/1-f

    8 KVKK Md.11/1-f

    9 KVKK Md.11/1-g

    10 KVKK Md.11/1-ğ

    Ayrıca KVKK da sayılan yukarıda belirtilen taleplere ek olarak Avrupa birliği vatandaşı ya da GDPR uygulama alanında olan ilgili kişiler açısından GDPR hükümleri kapsamında aşağıdaki haklar mevcuttur.

    11 GDPR m.17

    12 GDPR m.18

    13 GDPR m.20

    TALEP HAKKINDA AÇIKLAMA

    Yukarıda belirttiğiniz talep ya da talepler hakkında yapmak istediğiniz ek açıklamayı iletiniz.

    EKLER

    EKLER Başvurunuzla ilgili belge var ise belirterek bir örneğini form ekinde iletiniz.

    6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunun 11. maddesinde düzenlenen ve yukarıda belirtilen kişisel veri sahibinin haklarının icrası ve bu çerçevede veri sorumlusu olan INTERLIVA tarafından Kanunun 13.maddesi uyarınca değerlendirme yapılabilmesi için talebinizin konusuna göre gereken bilgi ve belgeleri tarafımıza sağlamanız gerekmektedir.

    Örneğin; yukarıda talep No: 5 de belirtildiği gibi Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin düzeltilebilmesi için kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri (Nüfus cüzdanı fotokopisi, pasaport fotokopisi, ikametgâh belgesi vb.) tarafımıza sağlamanız gerekmektedir.

    BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI (Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md.13)

    Veri Sorumlusu sıfatıyla INTERLIVA’ya yapmış olduğum işbu başvurumun 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim.

    İşbu toplam “Veri Sahiplerinin Haklarını Kullanmaları için Başvuru Formu toplam 4 sayfadan oluşmaktadır.

    Başvuruda bulunan ilgili kişi (Kişisel Veri Sahibi)

    Adı Soyadı:

    Başvuru Tarihi:

    İmza